Khám sức khỏe bảo hiểm y tế là một trong những chủ đề được nhiều người tham gia bảo hiểm quan tâm. Hôm nay, hãy cùng chúng tôi tìm hiểu và làm rõ về khái niệm này cũng như các vấn đề liên quan nhé.
Menu xem nhanh:
1. Hiểu đúng về khám sức khỏe và bảo hiểm y tế
Khám sức khỏe bảo hiểm y tế là cách gọi của nhiều người khi nói về vấn đề khám sức khỏe, khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ chi trả bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, khái niệm này có sự sai lệch nhất định trong cách hiểu của người dân và trong quy định của các văn bản pháp luật.
1.1. Thực hiện khám sức khỏe bảo hiểm y tế được quy định thế nào?
Theo Luật Bảo hiểm xã hội, các đối tượng được chi trả bảo hiểm y tế bao gồm:
– Người khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế
– Người điều trị phục hồi chức năng
– Người khám thai sản định kỳ, sinh con;
– Người bệnh được chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Trường hợp này chỉ áp dụng đối với một số đối tượng được Nhà nước đóng bảo hiểm xã hội.
– Người mua và sử dụng thuốc, hóa chất điều trị, dịch vụ kỹ thuật y tế, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế.
Như bạn có thể thấy, khám sức khỏe không được liệt kê trong danh sách trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả. Đặc biệt trong Điều 23 – Luật Bảo hiểm y tế, khám sức khỏe là 1 trong 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Vì vậy, người có nhu cầu khám sức khỏe (gồm khám sức khỏe tổng quát, khám sức khỏe xin việc, du học, thi bằng lái, khám định kỳ…) đều không được hưởng chế độ trợ giá của bảo hiểm xã hội.
Khám sức khỏe không được chi trả bảo hiểm y tế
1.2. Khám sức khỏe bảo hiểm y tế: Tại sao không được áp dụng chính sách bảo hiểm?
Đầu tiên, để giải thích câu hỏi này, bạn cần phải phân biệt khái niệm khám bệnh và khám sức khỏe theo cách hiểu trong các văn bản quy phạm pháp luật. Hoạt động khám bệnh được quy định theo Luật Khám bệnh, Chữa bệnh là việc khai thác tiền sử bệnh, thăm khám và chỉ định thực hiện danh mục khám nhằm chẩn đoán bệnh và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp.
Trong khi đó, khám sức khỏe được hiểu là hoạt động khám nhằm mục đích phân loại sức khỏe thay vì mục đích chỉ định chẩn đoán và điều trị như khám bệnh. Tuy nhiên, trên thực tế, người dân thường không phân biệt được 2 khái niệm nói trên, dẫn tới hiểu nhầm khám sức khỏe cũng được hưởng bảo hiểm y tế.
2. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Như đã đề cập ở trên, khám sức khỏe không thuộc trường hợp được áp dụng chế độ chi trả bảo hiểm y tế. Nhưng trong trường hợp người khám sức khỏe có phát hiện các biểu hiện bất thường và được chỉ định khám chuyên sâu, điều trị bệnh thì vẫn có thể được hưởng chế độ chi trả của bảo hiểm y tế. Điều này sẽ hỗ trợ nhiều đối tượng không phải chịu gánh nặng tài chính quá lớn khi khám và điều trị bệnh (nếu có).
Bảo hiểm y tế giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh
2.1. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế
Để tránh tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế, tùy theo từng đối tượng mà mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được quy định khác nhau. Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định chi tiết quyền lợi bảo hiểm y tế khi thăm, khám chữa bệnh theo các mức 100% – 95% – 80%, cụ thể như sau:
Tỷ lệ được hưởng bảo hiểm y tế | Đối tượng được hưởng |
| 100% | – Người có công với cách mạng – Cựu chiến binh – Người thuộc diện được nhận trợ cấp xã hội hàng tháng – Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại khu vực có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn vài đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo… – Cha mẹ ruột, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ hoặc người có công nuôi dưỡng liệt sỹ – Người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội – Bà mẹ Việt Nam anh hùng – Trẻ em dưới 6 tuổi – Đối tượng khám chữa bệnh tại tuyến xã, tuyến tỉnh – Người khám chữa bệnh có chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở – Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (không áp dụng với đối tượng khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) |
| 95% | – Người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng – Thân nhân của người có công với cách mạng (chỉ áp dụng với một số đối tượng nhất định) – Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều |
| 80% | 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác |
Từ năm 2021, đối với những đối tượng thực hiện khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương, mức chi trả bảo hiểm sẽ là 40% chi phí điều trị nội trú.
Thông tuyến tỉnh toàn quốc được thực hiện từ năm 2021
2.2. Quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Để được hưởng chi trả bảo hiểm y tế cho hoạt động khám chữa bệnh, người dân cần chú ý thực hiện đúng và đủ các yêu cầu dưới đây:
– Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc xuất trình thêm các giấy tờ tùy thân có ảnh (không áp dụng với trẻ dưới 6 tuổi).
– Nếu trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh, bản sao giấy khai sinh, xác nhận của người giám hộ, thủ trưởng cơ sở y tế.
– Nếu đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế hợp lệ và giấy tờ tùy thân.
– Người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình được hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nếu chuyển tuyến bệnh viện.
– Trường hợp bạn thực hiện khám lại theo yêu cầu điều trị thì cần xuất trình thêm giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh.
– Trường hợp cấp cứu, bạn được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ như thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ tùy thân và 1 số giấy tờ khác theo quy định.
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian công tác, đi học.. khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải xuất trình thêm: giấy công tác, thẻ học sinh, sinh viên…
Người khám chữa bệnh bắt buộc phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế để được hưởng mức chi trả theo quy định
Tham gia bảo hiểm y tế mang lại nhiều lợi ích cho người tham gia. Tuy nhiên việc thực hiện chính sách bảo hiểm trong thực tế có rất nhiều vấn đề phức tạp. Vì thế, người khám bệnh phải chủ động và tỉnh táo lựa chọn các cơ sở y tế uy tín nhằm đảm bảo quyền lợi của bản thân.
