Bảo hiểm y tế là gì và người tham gia có những quyền lợi, nghĩa vụ nào?
Chào bạn! Câu hỏi của bạn rất phổ biến — đặc biệt với những người trẻ lần đầu tham gia vào hệ thống an sinh xã hội. Tôi xin trả lời ngắn gọn trước: Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách do Nhà nước tổ chức nhằm chia sẻ rủi ro chi phí khám chữa bệnh giữa cộng đồng, không vì mục đích lợi nhuận. Khi tham gia, bạn sẽ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế tùy theo điều kiện cụ thể. Dưới đây, tôi sẽ giải thích rõ hơn về bản chất, quyền lợi, nghĩa vụ và những điểm quan trọng bạn cần nắm.
1. Bảo hiểm y tế là gì – nhìn từ góc độ y khoa và xã hội?
Bảo hiểm y tế không chỉ là “thẻ khám bệnh” mà còn là công cụ bảo vệ tài chính sức khỏe cho từng cá nhân và cả cộng đồng. Trong thực hành lâm sàng, tôi thường thấy nhiều bệnh nhân hoảng hốt khi phát hiện bệnh nặng, lo lắng không đủ tiền điều trị — trong khi nếu họ đã tham gia BHYT đầy đủ, gánh nặng đó sẽ được san sẻ đáng kể.
Về bản chất, BHYT hoạt động theo nguyên tắc:
– Bắt buộc với một số nhóm đối tượng (người lao động, cán bộ, học sinh…),
– Tự nguyện với những người còn lại,
– Không vì lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức và quản lý,
– Quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng của người dân, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác, dùng để chi trả cho dịch vụ y tế.
Điều này đảm bảo rằng dù bạn giàu hay nghèo, khi ốm đau đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế công bằng và kịp thời.
2. Quyền lợi thiết thực người tham gia BHYT được hưởng
Khi bạn tham gia BHYT, bạn không chỉ “đóng tiền” mà đang đầu tư vào sức khỏe tương lai của chính mình. Dưới đây là những quyền lợi cốt lõi:
– Được cấp thẻ BHYT (giấy và điện tử) miễn phí — có giá trị như nhau, dùng để xuất trình khi khám chữa bệnh.
– Được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu (phòng khám, trạm y tế, bệnh viện tuyến huyện…) và từ 1/7/2025, bạn có thể đổi nơi đăng ký mỗi quý một lần.
– Được thanh toán từ 40% đến 100% chi phí khám chữa bệnh, tùy thuộc vào: nhóm đối tượng, thời gian tham gia liên tục, và việc bạn có đi đúng tuyến hay không.
– Được hưởng 100% chi phí trong trường hợp cấp cứu, bất kể ở cơ sở y tế nào.
– Có quyền yêu cầu giải thích, khiếu nại nếu thấy quyền lợi bị xâm phạm hoặc thông tin không minh bạch.
– Thành viên hộ gia đình tham gia cùng nhau sẽ được giảm mức đóng — càng nhiều người tham gia, mức đóng trung bình càng thấp.
Trong phòng khám, tôi thường khuyên bệnh nhân: “Nếu có thể, hãy tham gia BHYT liên tục — vì chỉ cần gián đoạn 3 tháng, bạn có thể mất quyền hưởng mức 80–90% khi điều trị dài ngày.”
3. Nghĩa vụ của người tham gia: Đừng để “mất quyền vì thiếu hiểu biết”
Quyền lợi đi kèm trách nhiệm. Để được hưởng đầy đủ chế độ, bạn cần thực hiện đúng các nghĩa vụ sau:
– Đóng BHYT đầy đủ và đúng hạn — nếu là lao động, công ty sẽ trích đóng; nếu tự nguyện, bạn phải chủ động gia hạn.
– Không cho mượn, bán, hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác — đây là hành vi gian lận, có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm.
– Tuân thủ quy trình khám chữa bệnh: mang theo thẻ, giấy tờ tùy thân, đi đúng tuyến (trừ trường hợp cấp cứu).
– Thanh toán phần chi phí không thuộc phạm vi BHYT chi trả — ví dụ: thuốc ngoài danh mục, dịch vụ kỹ thuật cao không được phê duyệt.
Tôi từng gặp trường hợp bệnh nhân bị từ chối thanh toán vì dùng thẻ của bố mẹ đã mất — dù ý định không xấu, nhưng quy định rất rõ: thẻ BHYT không được chuyển nhượng.
4. Mức đóng và mức hưởng: Ai đóng bao nhiêu? Ai được hưởng bao nhiêu?
Mức đóng BHYT không cố định mà phụ thuộc vào nhóm đối tượng:
– Người lao động: đóng 1.5% tiền lương, do người lao động và người sử dụng lao động cùng chịu.
– Hộ gia đình tự nguyện: người thứ nhất đóng 4.5% mức chuẩn (gọi là “mức tham chiếu”), người thứ hai trở đi được giảm dần (30%, 20%, 10%…).
– Người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công…: được ngân sách nhà nước đóng toàn bộ.
Về mức hưởng, bạn cần nhớ 3 yếu tố quyết định:
– Bạn thuộc nhóm đối tượng nào? (ví dụ: người lao động, hộ nghèo, cựu chiến binh…)
– Bạn đã tham gia BHYT liên tục trên 5 năm chưa? Nếu có và chi phí vượt 6 tháng lương cơ sở/năm, bạn được 100% chi phí.
– Bạn đi khám đúng tuyến hay trái tuyến? Đi đúng tuyến luôn được hưởng cao hơn.
Từ 1/7/2025, Luật BHYT sửa đổi sẽ áp dụng mức tham chiếu mới và mở rộng quyền lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh — đây là bước tiến lớn giúp người dân linh hoạt hơn trong chăm sóc sức khỏe.
5. Những hành vi bị cấm – đừng để “mắc lỗi nhỏ, mất quyền lớn”
Luật BHYT nghiêm cấm một số hành vi sau — nếu vi phạm, bạn có thể bị xử phạt hành chính, thu hồi thẻ, thậm chí truy cứu hình sự trong trường hợp gian lận nghiêm trọng:
– Không đóng hoặc đóng thiếu BHYT (với đối tượng bắt buộc).
– Làm giả, tẩy xóa, cho mượn thẻ BHYT.
– Khai man thông tin để được hưởng mức cao hơn.
– Lợi dụng BHYT để trục lợi (ví dụ: nhập viện không cần thiết, kê đơn khống…).
Tôi luôn nhấn mạnh với bệnh nhân: BHYT là “tấm lá chắn” cho sức khỏe — nhưng chỉ hiệu quả khi bạn sử dụng trung thực và đúng quy định.
Bảo hiểm y tế không chỉ là nghĩa vụ pháp lý với nhiều người, mà còn là lựa chọn thông minh để bảo vệ sức khỏe và tài chính cá nhân. Trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng tăng, việc tham gia BHYT liên tục, đúng quy định sẽ giúp bạn yên tâm hơn khi đối mặt với bệnh tật. Nếu còn băn khoăn, hãy chủ động hỏi cơ quan BHXH địa phương hoặc tra cứu qua ứng dụng VssID — đừng để sự thiếu hiểu biết khiến bạn bỏ lỡ quyền lợi chính đáng.
