Thuốc lợi tiểu cho người suy thận: Khi nào dùng và cần lưu ý gì?

Thuốc lợi tiểu cho người suy thận thường được chỉ định nhằm kiểm soát tình trạng ứ nước, phù nề và hỗ trợ điều hòa huyết áp, tuy nhiên việc sử dụng không hề đơn giản như ở người có chức năng thận bình thường. Tùy mức độ suy thận, nguyên nhân bệnh và đáp ứng của từng người, bác sĩ sẽ cân nhắc lựa chọn loại thuốc, liều dùng và thời gian điều trị phù hợp để vừa đạt hiệu quả, vừa hạn chế nguy cơ rối loạn điện giải và làm nặng thêm tổn thương thận.

1. Suy thận là gì và vì sao cần dùng thuốc lợi tiểu?

Suy thận là tình trạng thận bị tổn thương về cấu trúc hoặc chức năng và kéo dài trên 3 tháng, khiến khả năng lọc máu và điều hòa nước – điện giải suy giảm. Theo khuyến cáo KDIGO, suy thận được xác định khi có dấu hiệu tổn thương thận (như albumin niệu, bất thường nước tiểu, rối loạn ống thận, bất thường trên hình ảnh hay mô học, tiền sử ghép thận) hoặc khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm dưới 60 mL/phút/1,73 m². Đây là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, đặc biệt nghiêm trọng ở các quốc gia đang phát triển, do ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe, kinh tế và chất lượng sống.

Khi thận suy yếu, cơ thể dễ ứ nước và muối, dẫn đến phù và tăng huyết áp. Đây là lý do vì sao cần dùng lợi tiểu trong suy thận. Các thuốc lợi tiểu cho người suy thận giúp tăng thải nước và natri, từ đó giảm phù, hạ huyết áp và giảm gánh nặng cho tim mạch. Ngoài ra, lợi tiểu trong suy thận còn hỗ trợ tăng hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và các thuốc hạ huyết áp khác, góp phần giảm nguy cơ biến chứng tim mạch.

Trong một số trường hợp, thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy thận còn giúp kiểm soát tình trạng tăng kali máu, một rối loạn nguy hiểm thường gặp khi chức năng thận suy giảm. Nhờ kiểm soát tốt huyết áp, phù và điện giải, thuốc lợi tiểu dùng trong suy thận (khi được chỉ định và theo dõi đúng cách) có thể cải thiện triệu chứng, nâng cao khả năng tuân thủ điều trị và góp phần làm chậm tiến triển bệnh.

2. Nguyên tắc chung khi dùng thuốc lợi tiểu trong suy thận

Ở người suy thận mạn, số lượng nephron hoạt động giảm khiến thận khó đào thải natri từ thức ăn, dẫn đến giữ muối – giữ nước và làm tăng thể tích máu. Tình trạng này còn nặng hơn do hệ renin–angiotensin–aldosterone bị hoạt hóa, khiến natri càng khó được thải qua nước tiểu. Khi cơ thể không bù trừ được bằng giãn mạch, hậu quả thường gặp là tăng huyết áp và quá tải dịch.

Vì vậy, nguyên tắc chung khi dùng thuốc lợi tiểu trong suy thận là kiểm soát tình trạng giữ natri và nước. Điều này được thực hiện bằng cách kết hợp hạn chế muối trong chế độ ăn và sử dụng thuốc lợi tiểu cho người suy thận nhằm tăng bài tiết natri qua nước tiểu.

Thuốc lợi tiểu được chỉ định khi bệnh nhân có tăng huyết áp liên quan đến giữ muối nước, phù hoặc quá tải thể tích. Trong đó, thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc giống thiazide) thường là nền tảng điều trị tăng huyết áp ở giai đoạn còn đáp ứng, còn thuốc lợi tiểu quai thường cần thiết khi có phù nhiều hoặc suy thận tiến triển. Trong một số trường hợp, có thể phải phối hợp nhiều nhóm thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid được cân nhắc khi tăng huyết áp hoặc quá tải dịch kháng trị.

Ngoài điều trị, dùng lợi tiểu trong suy thận còn có vai trò hỗ trợ trong một số rối loạn điện giải như tăng hoặc hạ kali máu, hạ natri máu, tăng canxi máu hay hạ magie máu, nhưng luôn cần theo dõi chặt chẽ.

Tóm lại, việc sử dụng thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy thận phải được cá thể hóa theo giai đoạn bệnh và tình trạng lâm sàng. Cần theo dõi sát huyết áp, chức năng thận và điện giải để đảm bảo an toàn. Kết hợp thuốc lợi tiểu với các thuốc hạ huyết áp khác và chế độ ăn giảm muối giúp kiểm soát bệnh tốt hơn. Đồng thời, người bệnh cần được hướng dẫn rõ về phác đồ điều trị, tác dụng phụ có thể gặp và tầm quan trọng của việc tuân thủ, cũng như theo dõi cân nặng và huyết áp tại nhà để phát hiện sớm quá tải dịch.

3. Các nhóm thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy thận thường dùng

Ở bệnh nhân suy thận, việc dùng lợi tiểu trong suy thận cần được lựa chọn cẩn thận dựa trên mức độ suy giảm chức năng thận, tình trạng ứ dịch và rối loạn điện giải. Dưới đây là các nhóm thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy thận thường dùng:

Thuốc lợi tiểu quai

Đây là nhóm được sử dụng phổ biến nhất trong lợi tiểu trong suy thận, đặc biệt khi có phù, quá tải dịch hoặc suy tim kèm theo. Các thuốc như furosemide hay bumetanide tác động tại nhánh lên dày của quai Henle, ức chế tái hấp thu natri, từ đó kéo nước ra khỏi cơ thể. 

Nhờ hiệu lực mạnh, thuốc lợi tiểu quai vẫn còn tác dụng ngay cả khi mức lọc cầu thận giảm. Tuy nhiên, nhóm này dễ gây rối loạn điện giải như hạ kali, hạ natri, hạ canxi và cần theo dõi sát để tránh mất nước quá mức.

Thuốc lợi tiểu thiazide

Thiazide tác động chủ yếu tại ống lượn xa, làm giảm tái hấp thu natri và clo. Trong suy thận nặng, hiệu quả lợi tiểu của nhóm này giảm rõ rệt, nhưng vẫn có thể được phối hợp với lợi tiểu quai ở bệnh nhân kháng thuốc. Khi dùng lợi tiểu trong suy thận, cần lưu ý thiazide có thể gây hạ natri máu, hạ kali máu, tăng acid uric và làm nặng thêm rối loạn chuyển hóa.

Thuốc lợi tiểu giữ kali – đối kháng aldosterone

Spironolactone và eplerenone thường được chỉ định trong suy thận có kèm tăng aldosterone thứ phát, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim hoặc xơ gan. Nhóm này giúp giảm giữ muối nước nhưng hạn chế mất kali. Tuy vậy, ở bệnh nhân suy thận, nguy cơ tăng kali máu rất cao, nên thuốc lợi tiểu dùng trong suy thận thuộc nhóm này chỉ được sử dụng khi có chỉ định rõ ràng và theo dõi điện giải chặt chẽ.

Thuốc lợi tiểu giữ kali – ức chế kênh ENaC

Amiloride và triamterene ức chế kênh natri biểu mô tại ống lượn xa và ống góp, làm giảm bài tiết kali và hidro. Chúng ít được dùng đơn độc trong suy thận, chủ yếu phối hợp để hạn chế mất kali khi sử dụng lợi tiểu quai hoặc thiazide. Nguy cơ tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa cần đặc biệt lưu ý.

Một số nhóm khác

Thuốc ức chế carbonic anhydrase và thuốc lợi tiểu thẩm thấu ít được dùng thường quy cho bệnh nhân suy thận, chỉ áp dụng trong các chỉ định đặc biệt như nhiễm kiềm chuyển hóa hoặc tăng áp lực nội sọ, và không phải lựa chọn chính trong điều trị quá tải dịch.

Tóm lại, lợi tiểu trong suy thận chủ yếu dựa vào thuốc lợi tiểu quai, có thể phối hợp các nhóm khác tùy tình huống lâm sàng. Việc dùng lợi tiểu trong suy thận luôn cần cá thể hóa, theo dõi sát chức năng thận và điện giải để đạt hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo an toàn cho người bệnh.

4. Cách dùng thuốc lợi tiểu trong suy thận an toàn

Cách dùng thuốc lợi tiểu trong suy thận an toàn cần được đặt trên nền tảng sử dụng đúng liều và theo dõi sát. Các tác dụng ngoại ý của thuốc lợi tiểu thường phụ thuộc vào liều dùng, bao gồm hạ huyết áp quá mức, giảm độ lọc cầu thận và rối loạn điện giải, trong đó đáng chú ý là nguy cơ tăng kali máu. Vì vậy, thuốc nên được khởi đầu với liều thấp, điều chỉnh tăng dần tùy đáp ứng và tuyệt đối tránh tự ý dùng liều cao.

Về mục tiêu điều trị, việc kiểm soát huyết áp là yếu tố then chốt để bảo vệ thận. Đa số bệnh nhân tăng huyết áp, người dưới 60 tuổi, người mắc đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn không do đái tháo đường nên duy trì huyết áp dưới 140/90 mmHg. Riêng bệnh nhân suy thận có albumin niệu từ 30 mg/24 giờ trở lên cần kiểm soát chặt chẽ hơn, với mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg.

Trong thực hành lâm sàng, thuốc lợi tiểu thường được chỉ định sớm hoặc phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác như thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Sự phối hợp này không chỉ giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả hơn mà còn góp phần làm chậm tiến triển tổn thương thận ở bệnh nhân suy thận mạn.

5. Tác dụng phụ và nguy cơ khi dùng lợi tiểu trong suy thận

Việc dùng lợi tiểu trong suy thận là biện pháp thường được chỉ định nhằm kiểm soát tình trạng quá tải dịch, phù nề và tăng huyết áp. Tuy nhiên, do chức năng thận đã suy giảm, thuốc lợi tiểu cho người suy thận và thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy thận tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ và nguy cơ nếu sử dụng không đúng chỉ định hoặc không được theo dõi chặt chẽ.

• Rối loạn điện giải: Một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất là rối loạn điện giải, bao gồm hạ natri máu, hạ kali máu (thường gặp với lợi tiểu quai và thiazide) hoặc tăng kali máu (đặc biệt khi dùng lợi tiểu giữ kali). Ở bệnh nhân suy thận, khả năng điều hòa điện giải kém khiến các rối loạn này dễ xảy ra hơn và có thể dẫn đến loạn nhịp tim, yếu cơ hoặc rối loạn ý thức.
• Hạ huyết áp và giảm tưới máu thận: Lợi tiểu có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, dẫn đến hạ huyết áp tư thế hoặc tụt huyết áp quá mức. Điều này làm giảm tưới máu thận, từ đó có nguy cơ làm nặng thêm suy thận, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân đang dùng phối hợp nhiều thuốc hạ áp.
• Làm giảm độ lọc cầu thận tạm thời: Trong một số trường hợp, thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy thận có thể gây tăng creatinin huyết thanh do giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả. Mặc dù tình trạng này có thể hồi phục khi điều chỉnh liều hoặc bù dịch phù hợp, nhưng nếu không phát hiện sớm, nguy cơ tiến triển suy thận cấp trên nền mạn là đáng kể.
• Tăng nguy cơ tác dụng phụ trên chuyển hóa: Một số thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thiazide, có thể làm tăng acid uric, tăng đường huyết hoặc rối loạn lipid máu. Ở người suy thận, các tác dụng phụ chuyển hóa này có thể ảnh hưởng xấu đến tiên lượng tim mạch và chất lượng sống nếu dùng lợi tiểu trong suy thận kéo dài.
• Nguy cơ tích lũy thuốc và ngộ độc: Do chức năng thận suy giảm, khả năng thải trừ thuốc kém hơn, dẫn đến nguy cơ tích lũy thuốc trong cơ thể. Điều này đòi hỏi phải hiệu chỉnh liều cẩn thận và theo dõi sát khi sử dụng thuốc lợi tiểu cho người suy thận, đặc biệt ở giai đoạn suy thận nặng.

6. Những trường hợp bệnh thận cần thận trọng hoặc tránh dùng thuốc lợi tiểu

Mặc dù thuốc lợi tiểu đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát phù và quá tải dịch, không phải bệnh nhân thận nào cũng có thể sử dụng an toàn. Trong một số tình huống dưới đây, việc dùng thuốc lợi tiểu cần đặc biệt thận trọng, thậm chí nên tránh hoàn toàn để hạn chế nguy cơ làm nặng thêm tổn thương thận:

• Suy thận cấp hoặc giảm thể tích tuần hoàn: Tránh dùng lợi tiểu khi bệnh nhân đang mất nước, nôn ói, tiêu chảy hoặc xuất huyết vì có thể làm giảm tưới máu thận và nặng thêm suy thận cấp.
• Suy thận mạn giai đoạn 4 – 5: Hiệu quả lợi tiểu giảm, nguy cơ rối loạn điện giải và tích lũy thuốc tăng; Cần hiệu chỉnh liều và theo dõi sát chức năng thận.
• Rối loạn kali máu chưa kiểm soát: Lợi tiểu giữ kali có thể gây tăng kali máu nguy hiểm, trong khi lợi tiểu quai/thiazide dễ gây hạ kali máu nặng.
• Hạ huyết áp hoặc nguy cơ tụt huyết áp tư thế: Dễ gây chóng mặt, ngã và làm giảm tưới máu thận, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc đang dùng nhiều thuốc hạ áp.
• Hẹp động mạch thận hai bên hoặc thận đơn độc: Dùng lợi tiểu có thể làm giảm độ lọc cầu thận và tăng nhanh creatinin huyết thanh.

Tóm lại, thuốc lợi tiểu cho người suy thận chỉ phát huy hiệu quả khi được chỉ định đúng đối tượng, đúng giai đoạn bệnh và theo dõi chặt chẽ các chỉ số lâm sàng. Người bệnh tuyệt đối không tự ý dùng thuốc lợi tiểu mà phải tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa, kết hợp chế độ ăn uống, sinh hoạt phù hợp để bảo vệ chức năng thận lâu dài và hạn chế biến chứng.

Nguồn thông tin tham khảo: Pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, Bjaed.org, Kdigo.org, Nature.com