Chi phí mổ mắt có bảo hiểm được chi trả bao nhiêu?

Chi phí mổ mắt có bảo hiểm được nhiều người quan tâm, đặc biệt khi có nhu cầu điều trị các bệnh lý về mắt hoặc phẫu thuật tật khúc xạ. Tuy nhiên, không phải mọi ca mổ mắt đều thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế (BHYT). Đặc biệt, quy định hiện hành có sự khác biệt giữa người dưới 18 tuổi và người từ đủ 18 tuổi khi điều trị tật khúc xạ. Vậy mổ mắt cận có được bảo hiểm không, bảo hiểm thanh toán những khoản nào và làm thế nào để biết mình được hưởng quyền lợi? Hãy cùng khám phá những thông tin quan trọng được đề cập trong bài viết.

1. Mổ mắt có được bảo hiểm y tế không? Mổ mắt cận có được bảo hiểm không?

Chi phí mổ mắt có bảo hiểm phụ thuộc vào bệnh lý cần điều trị, phương pháp phẫu thuật và phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh. Không phải tất cả các ca phẫu thuật mắt đều được quỹ BHYT thanh toán.

1.1. Trường hợp mổ mắt có thể được BHYT chi trả

BHYT có thể thanh toán các chi phí khám chữa bệnh và phẫu thuật nhằm điều trị bệnh lý về mắt nếu dịch vụ đó thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng các điều kiện thanh toán theo quy định. Một số bệnh lý mắt thường có thể được điều trị bằng các kỹ thuật thuộc phạm vi BHYT gồm:

Đục thủy tinh thể.
Glôcôm (cườm nước).
Các tổn thương liên quan đến võng mạc và vùng dịch kính – võng mạc.
Mộng thịt.
Một số bệnh lý về mi mắt và lệ đạo như sụp mí, quặm, tắc lệ đạo.
Chấn thương mắt hoặc dị vật cần can thiệp.
Một số khối u ở mi mắt, kết mạc hoặc hốc mắt.

Tuy nhiên, không nên hiểu rằng cứ phẫu thuật mắt là được BHYT thanh toán. Mức chi trả còn phụ thuộc vào danh mục kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, cơ sở khám chữa bệnh và mức hưởng của từng người.

1.2. Mổ cận có được bảo hiểm chi trả không?

Trường hợp này cần được xem xét và phân định cụ thể. Theo quy định hiện hành, điều trị tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên thuộc trường hợp không được hưởng BHYT.

Do đó, người trưởng thành thực hiện phẫu thuật điều trị cận thị, viễn thị hoặc loạn thị như LASIK, Femto LASIK, SMILE… không được BHYT bắt buộc thanh toán cho phần điều trị tật khúc xạ này.

Từ ngày 01/07/2025, quyền lợi BHYT đối với điều trị lác và tật khúc xạ được mở rộng cho người dưới 18 tuổi. Tuy nhiên, việc được hưởng BHYT không đồng nghĩa toàn bộ chi phí phẫu thuật đều được thanh toán. Mức hưởng và các khoản được chi trả vẫn cần căn cứ vào phương pháp điều trị, danh mục kỹ thuật và điều kiện BHYT cụ thể.

2. Chi phí mổ mắt có bảo hiểm phụ thuộc vào những yếu tố nào?

Chi phí mổ mắt có bảo hiểm không có một mức cố định cho tất cả người bệnh. Số tiền được quỹ BHYT thanh toán và phần người bệnh phải tự chi trả phụ thuộc vào các yếu tố sau:

2.1. Kỹ thuật được lựa chọn và mục tiêu điều trị

Trước tiên cần xác định phẫu thuật nhằm điều trị bệnh lý mắt hay điều chỉnh tật khúc xạ. Mỗi nhóm dịch vụ có phạm vi thanh toán khác nhau. Đặc biệt, điều trị tật khúc xạ ở người từ đủ 18 tuổi trở lên thuộc trường hợp không được BHYT chi trả.

2.2. Địa điểm thực hiện can thiệp y khoa

Chi phí phẫu thuật có thể khác nhau giữa các bệnh viện, tùy bảng giá, phương pháp điều trị và dịch vụ sử dụng. Với các dịch vụ thuộc phạm vi BHYT, quỹ bảo hiểm thanh toán theo quy định thay vì mặc nhiên chi trả toàn bộ chi phí thực tế.

2.3. Mức chi trả theo quyền lợi bảo hiểm

Mức hưởng BHYT được xác định theo nhóm đối tượng và điều kiện khám chữa bệnh. Vì vậy, cùng một dịch vụ, số tiền được bảo hiểm thanh toán có thể khác nhau giữa từng người.

2.4. Các khoản ngoài phạm vi BHYT

BHYT chỉ thanh toán những chi phí đáp ứng phạm vi và điều kiện được hưởng. Các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư hoặc khoản chi không thuộc phạm vi thanh toán có thể do người bệnh tự chi trả.

Vì vậy, trước khi phẫu thuật, người bệnh nên hỏi cơ sở y tế về phạm vi BHYT được hưởng, mức thanh toán và các khoản chi phí dự kiến phải tự trả để chủ động chuẩn bị tài chính.

3. Chi phí mổ cận có bảo hiểm y tế gồm những khoản nào và bảo hiểm thanh toán bao nhiêu?

Đây là phần nhiều người dễ hiểu nhầm nhất khi tìm kiếm chi phí mổ mắt có bảo hiểm, đặc biệt khi chưa phân biệt rõ BHYT bắt buộc với bảo hiểm sức khỏe tư nhân.

3.1. Người từ đủ 18 tuổi mổ cận

Đối với người từ đủ 18 tuổi, điều trị tật khúc xạ của mắt không thuộc phạm vi được BHYT thanh toán theo quy định hiện hành. Vì vậy, nếu người trưởng thành thực hiện phẫu thuật LASIK, Femto LASIK, SMILE hoặc phương pháp phẫu thuật khúc xạ khác nhằm điều chỉnh cận thị, không nên kỳ vọng BHYT bắt buộc sẽ thanh toán chi phí của ca mổ cận.

Các khoản người bệnh có thể phải tự thanh toán bao gồm chi phí khám đánh giá trước phẫu thuật, xét nghiệm và đo chuyên sâu, chi phí phẫu thuật, thuốc và các dịch vụ liên quan tùy chính sách của cơ sở y tế.

Mức giá không giống nhau giữa các bệnh viện và phương pháp điều trị. Vì vậy, khi tìm hiểu chi phí mổ mắt có bảo hiểm, cần xác định rõ loại bảo hiểm đang tham gia và phạm vi quyền lợi trước khi thực hiện phẫu thuật.

3.2. Người dưới 18 tuổi

Từ ngày 01/07/2025, quy định BHYT đã mở rộng phạm vi được hưởng đối với điều trị lác và tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi. Đây là điểm mới quan trọng so với quy định trước đây.

Tuy nhiên, việc được hưởng BHYT không đồng nghĩa mọi chi phí của một ca điều trị đều được thanh toán 100%. Quỹ BHYT chỉ thanh toán trong phạm vi quyền lợi, theo mức hưởng và điều kiện thanh toán áp dụng cho từng trường hợp. Do đó, gia đình có trẻ dưới 18 tuổi cần hỏi trực tiếp cơ sở khám chữa bệnh về phương pháp điều trị, danh mục kỹ thuật được thanh toán và phần chi phí dự kiến phải đồng chi trả hoặc tự thanh toán.

3.3. Bảo hiểm thanh toán bao nhiêu?

Không thể đưa ra một con số cố định cho chi phí mổ mắt có bảo hiểm vì mức thanh toán phụ thuộc vào phạm vi được hưởng, mức hưởng của người bệnh và các dịch vụ thực tế sử dụng. Mức hưởng có thể là 100%, 95% hoặc 80% tùy nhóm đối tượng và điều kiện áp dụng theo quy định.

Cách hiểu chính xác là quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi hưởng theo quy định và mức hưởng tương ứng, thay vì mặc định bảo hiểm sẽ thanh toán một tỷ lệ cố định trên toàn bộ hóa đơn.

4. Hồ sơ cần chuẩn bị để bảo hiểm chi trả mổ mắt cận

Trước khi xác định chi phí mổ mắt có bảo hiểm, người bệnh nên chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo hướng dẫn của cơ sở y tế, gồm:

Thẻ hoặc thông tin tham gia BHYT.
Giấy tờ định danh theo quy định.
Kết quả đo khúc xạ, đơn kính nếu có.
Hồ sơ khám mắt, chẩn đoán hoặc đơn thuốc trước đó.
Các giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị mắt nếu có.

Với trẻ dưới 18 tuổi, phụ huynh nên mang theo giấy tờ của trẻ và hồ sơ khám mắt trước đó để bác sĩ thuận tiện đánh giá tình trạng thị lực. Hồ sơ và thủ tục thanh toán BHYT có thể khác nhau tùy trường hợp, vì vậy nên xác nhận trước với cơ sở khám chữa bệnh để biết chi phí mổ mắt có bảo hiểm được áp dụng như thế nào và phần nào người bệnh cần tự chi trả.

Chi phí mổ mắt có bảo hiểm phụ thuộc vào loại phẫu thuật, độ tuổi, phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của từng người. Đặc biệt, người từ đủ 18 tuổi cần lưu ý điều trị tật khúc xạ không thuộc phạm vi BHYT chi trả, trong khi quyền lợi đối với người dưới 18 tuổi đã được mở rộng từ ngày 01/07/2025. Vì vậy, trước khi phẫu thuật, người bệnh nên kiểm tra bảo hiểm có chi trả mổ mắt cận không, chuẩn bị đầy đủ hồ sơ và trao đổi trực tiếp với cơ sở y tế để xác định chính xác khoản được bảo hiểm thanh toán và chi phí cần tự chi trả.