Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim là căn cứ quan trọng giúp bác sĩ phát hiện sớm và xử trí kịp thời tình trạng tắc nghẽn mạch vành nguy hiểm. Việc chẩn đoán không chỉ dựa vào triệu chứng đau ngực điển hình mà còn kết hợp điện tâm đồ, xét nghiệm men tim và các phương pháp cận lâm sàng khác.

1. Nhồi máu cơ tim là gì?

Nhồi máu cơ tim là tình trạng cơ tim không được cung cấp đủ oxy do dòng máu nuôi tim bị giảm mạnh hoặc bị tắc nghẽn đột ngột. Khi sự thiếu máu này kéo dài, các tế bào cơ tim sẽ bị tổn thương và dần chết đi.

Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến quá trình xơ vữa động mạch, trong đó các mảng bám chứa chất béo, cholesterol và nhiều thành phần khác tích tụ trong thành động mạch vành – là các mạch máu nuôi tim. Theo thời gian, những mảng bám này làm lòng mạch bị hẹp lại.

Khi một mảng xơ vữa bị nứt hoặc vỡ, cơ thể sẽ hình thành cục máu đông tại vị trí đó. Cục máu đông này có thể làm tắc hoàn toàn dòng máu đến cơ tim, gây ra nhồi máu cơ tim.

Đây là một tình trạng cấp cứu nguy hiểm, cần được phát hiện và xử trí kịp thời để hạn chế tổn thương tim và nguy cơ tử vong.

tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim — Nhồi máu cơ tim là tình trạng cơ tim không được cung cấp đủ oxy

2. Phân loại nhồi máu cơ tim

Trên lâm sàng có 5 type nhồi máu cơ tim được phân chia như sau:

Loại 1: Nhồi máu cơ tim cấp do bệnh động mạch vành, thường liên quan đến vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa, dẫn đến hình thành huyết khối hoặc xuất huyết trong mảng bám.
Loại 2: Nhồi máu cơ tim do mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim, không liên quan trực tiếp đến biến cố xơ vữa động mạch vành cấp.
Loại 3: Trường hợp bệnh nhân tử vong do nguyên nhân tim mạch, có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc biến đổi điện tâm đồ mới, nhưng chưa kịp xác định dấu ấn sinh học.
Loại 4 (liên quan can thiệp mạch vành):
- 4a: Liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (PCI), với troponin tim (cTn) tăng >5 lần giới hạn trên của bách phân vị 99 so với giá trị nền ổn định, kèm bằng chứng thiếu máu cơ tim mới.
- 4b: Do huyết khối trong stent, xảy ra từ 24 giờ đến 1 năm sau đặt stent.
- 4c: Do tái hẹp tại vị trí đã đặt stent trước đó.
Loại 5: Nhồi máu cơ tim liên quan đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), với cTn tăng >10 lần giới hạn trên của bách phân vị 99 trong vòng 48 giờ sau mổ, kèm bằng chứng thiếu máu cơ tim mới hoặc mất chức năng cơ tim.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim/ Vai trò của Troponin

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim hiện nay được xây dựng dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ (ECG) và các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim, đặc biệt là định lượng Troponin. Đây là tiêu chuẩn được khuyến cáo bởi các hiệp hội tim mạch lớn như ESC, ACC, AHA và đang được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, người bệnh cần có sự thay đổi động học của Troponin tim (tăng và/hoặc giảm theo thời gian), kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Có triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình như đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút, cảm giác đè nặng sau xương ức, đau lan lên vai, tay trái, cổ hoặc hàm. Một số trường hợp có thể kèm khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn hoặc choáng.
Có thay đổi trên điện tâm đồ. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên ECG thường bao gồm ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng T âm hoặc xuất hiện sóng Q bệnh lý mới.
Xét nghiệm Troponin I hoặc Troponin T tăng vượt quá bách phân vị thứ 99 của giới hạn bình thường và có xu hướng tăng hoặc giảm khi xét nghiệm lặp lại sau 4–6 giờ.

Nếu hai lần xét nghiệm Troponin cách nhau 4-6 giờ đều trong giới hạn bình thường, khả năng nhồi máu cơ tim cấp thường được loại trừ.

Ngoài ra, hiện nay bệnh còn được phân loại thành 5 type nhồi máu cơ tim dựa trên cơ chế tổn thương cơ tim như tắc huyết khối động mạch vành, mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim hay biến chứng sau can thiệp tim mạch.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên ECG có ST chênh lên (STEMI)

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên ECG dạng STEMI được xác định khi có ST chênh lên tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp:

Ở chuyển đạo V2–V3:
- Nam dưới 40 tuổi: ST chênh ≥2,5 mm
- Nam từ 40 tuổi trở lên: ST chênh ≥2 mm
- Nữ: ST chênh ≥1,5 mm
Ở các chuyển đạo khác: ST chênh ≥1 mm.

Một số trường hợp có thể xuất hiện thêm sóng Q bệnh lý mới, ST dạng vòm hoặc sóng T đảo chiều tương ứng vùng cơ tim bị tổn thương do tắc động mạch vành.

3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên ECG không ST chênh lên (NSTEMI)

Ở bệnh nhân NSTEMI, điện tâm đồ thường không có ST chênh lên rõ rệt nhưng có thể gặp:

ST chênh xuống dạng ngang hoặc dốc xuống ≥0,05 mV ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.
Sóng T đảo ngược ≥0,1 mV ở các chuyển đạo có sóng R ưu thế.

Bên cạnh thay đổi ECG, người bệnh phải có Troponin tăng vượt ngưỡng bách phân vị 99 thì mới đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Trong các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim hiện nay, Troponin được xem là dấu ấn sinh học quan trọng và có độ chính xác cao nhất để phát hiện tổn thương cơ tim.

Sự thay đổi nồng độ Troponin theo thời gian giúp bác sĩ phân biệt tổn thương cơ tim cấp tính với tổn thương mạn tính, đồng thời hỗ trợ đánh giá mức độ nguy hiểm và tiên lượng bệnh. Vì vậy, Troponin luôn là xét nghiệm quan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim hiện đại.

4. Vai trò của chẩn đoán sớm

Các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim như Troponin, CK-MB, Myoglobin hay H-FABP đóng vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm tổn thương cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Đây cũng là những xét nghiệm thường được sử dụng kết hợp với điện tâm đồ để hỗ trợ xác định tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ngay từ giai đoạn đầu.

4.1. Cơ chế giúp phát hiện tổn thương cơ tim

Khi cơ tim bị thiếu máu và hoại tử, màng tế bào cơ tim sẽ bị phá hủy, làm giải phóng các protein và enzym đặc hiệu vào máu. Việc định lượng các chất này giúp bác sĩ:

Xác định có hay không tình trạng tổn thương cơ tim.
Ước tính thời điểm khởi phát nhồi máu cơ tim.
Đánh giá mức độ hoại tử cơ tim dựa trên diễn biến tăng, đạt đỉnh và giảm của các marker tim.
Phân biệt tổn thương cơ tim cấp tính với tình trạng tổn thương mạn tính.

4.2. Giá trị của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán sớm

Troponin (cTnI, cTnT)

Troponin là dấu ấn sinh học có độ đặc hiệu cao nhất đối với tổn thương cơ tim và hiện là xét nghiệm quan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim hiện nay.

Khi Troponin tăng vượt quá bách phân vị thứ 99 và có sự biến thiên theo thời gian, bác sĩ có thể nghĩ nhiều đến nhồi máu cơ tim cấp, kể cả trong những giờ đầu của bệnh.

CK-MB

CK-MB thường tăng sau khoảng 4–6 giờ kể từ khi cơ tim bị tổn thương và đạt đỉnh trong vòng 12–24 giờ. Khi phối hợp với Troponin, xét nghiệm này giúp xác định thời điểm xảy ra nhồi máu cơ tim thông qua sự thay đổi của “đỉnh men tim”.

Myoglobin và H-FABP

Đây là các marker được giải phóng rất sớm, có thể tăng chỉ sau khoảng 30–60 phút kể từ khi cơ tim thiếu máu. Vì có độ nhạy cao trong 3–6 giờ đầu nên Myoglobin và H-FABP đặc biệt hữu ích trong phát hiện sớm các trường hợp mà Troponin chưa kịp tăng.

4.3. Ứng dụng trong cấp cứu nhồi máu cơ tim

Trong thực hành cấp cứu, việc phối hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim như Troponin, CK-MB và H-FABP giúp tăng độ nhạy phát hiện bệnh ngay từ giai đoạn sớm, từ đó rút ngắn thời gian điều trị.

Khi kết hợp cùng triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên ECG, các marker tim giúp:

Nhận diện sớm các thể nhồi máu cơ tim như STEMI và NSTEMI.
Định hướng quyết định điều trị kịp thời như dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành.
Loại trừ nhồi máu cơ tim cấp nếu các marker tim vẫn bình thường sau 4–6 giờ theo dõi, giúp hạn chế nhập viện không cần thiết và giảm lo lắng cho người bệnh.

Ngoài ra, việc kết hợp xét nghiệm men tim với điện tâm đồ còn hỗ trợ phân loại 5 type nhồi máu cơ tim theo cơ chế bệnh sinh, từ đó giúp lựa chọn hướng điều trị phù hợp hơn cho từng trường hợp cụ thể.

Tóm lại, tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cần được chẩn đoán nhanh và chính xác dựa trên lâm sàng, điện tâm đồ và đặc biệt là troponin. Phát hiện sớm và can thiệp kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc giảm tổn thương cơ tim và cải thiện tiên lượng cho người bệnh.