Phác đồ điều trị áp xe thận

Áp xe thận là tình trạng nhiễm trùng nặng, có nguy cơ biến chứng cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy xây dựng phác đồ điều trị áp xe thận phù hợp có vai trò quyết định trong việc kiểm soát ổ mủ, bảo tồn chức năng thận và ngăn ngừa nhiễm trùng lan rộng. Tùy theo kích thước ổ áp xe, mức độ nhiễm trùng và thể trạng người bệnh, bác sĩ có thể chỉ định điều trị nội khoa, dẫn lưu hoặc can thiệp ngoại khoa nhằm đạt hiệu quả tốt nhất.

1. Áp xe thận là gì?

Áp xe thận là tình trạng nhiễm trùng nặng, hiếm gặp nhưng nguy hiểm, thường xuất hiện khi nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm bể thận không được điều trị triệt để, hoặc do vi khuẩn lan truyền theo đường máu. Ổ áp xe là khối mủ khu trú trong nhu mô thận hoặc vùng quanh thận, hình thành khi vi khuẩn vượt qua hàng rào miễn dịch và gây phá huỷ mô thận.

Do cấu trúc giải phẫu và hệ mạch máu phong phú, thận dễ bị vi khuẩn xâm nhập, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu, trào ngược nước tiểu, đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch. Nếu không can thiệp sớm, áp xe thận có thể lan rộng, gây nhiễm trùng huyết và suy thận. Vì vậy, việc chẩn đoán kịp thời và xây dựng phác đồ điều trị áp xe thận phù hợp là rất quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng và bảo tồn chức năng thận.

2. Nguyên tắc chung trong điều trị áp xe thận

Trong điều trị áp xe thận, nguyên tắc chung là xử lí sớm, đúng mức độ để kiểm soát nhiễm trùng và bảo tồn chức năng thận. Theo phác đồ điều trị áp xe thận Bộ Y Tế, kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng là nền tảng ban đầu, ưu tiên điều chỉnh theo kết quả cấy khuẩn.

Với ổ áp xe nhỏ dưới 3cm, điều trị nội khoa và theo dõi sát là phương án điều trị mang đến hiệu quả cao. Trường hợp ổ mù từ 3cm trở lên hoặc không cải thiện sau 48 – 72 giờ điều trị, cần thực hiện dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm CT hoặc phẫu thuật nếu cần. Đồng thời, phải xử lý nguyên nhân nền như sỏi, tắc nghẽn đường tiết niệu, kiểm soát tốt bệnh ký đi kèm (đặc biệt đái tháo đường), kết hợp điều trị triệu chứng, bù dịch và điện giải để hỗ trợ hồi phục toàn diện.

3. Phác đồ điều trị áp xe thận – vai trò của kháng sinh trong phác đồ điều trị áp xe thận

Phác đồ điều trị áp xe thận cần có sự kết hợp giữa kháng sinh phổ rộng (tiêm tĩnh mạch ban đầu), dẫn lưu mủ (nếu ổ áp xe > 3-5 cm hoặc không đáp ứng thuốc) và kiểm soát bệnh lý nền như tiểu đường, sỏi thận. Trong đó, kháng sinh điều trị áp xe thận đóng vai trò cốt lõi trong việc tiêu diệt vi khuẩn, kiểm soát nhiễm trùng và ngăn ngừa lan rộng, thời gian sử dụng thường kéo dài 2 – 4 tuần.

3.1. Các thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị áp xe thận

Thuốc kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên kháng sinh đồ, thông qua kết quả nuôi cấy máu, nước tiểu hoặc dịch tại ổ nhiễm trùng để đạt hiệu quả cao nhất. Thời gian và liều dùng kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh. Với những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, bác sĩ sẽ ưu tiên các loại kháng sinh ít độc cho thận và điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận nhằm đảm bảo an toàn.

Hiện nay có nhiều nhóm kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị áp xe thận, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp nhiều thuốc tuỳ tình trạng lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng các thuốc như trimethoprim, trimethoprim/sulfamethoxazole (không dùng cho 3 tháng đầu và cuối thai kỳ) hoặc cephalosporin. Với nhiễm trùng trung bình đến nặng, người bệnh thường cần điều trị nội trú bằng các kháng sinh mạnh hơn như fluoroquinolon, ceftriaxone, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem.

Người bệnh cần tuân thủ đúng phác đồ kháng sinh do bác sĩ chỉ định, không tự ý ngưng thuốc khi triệu chứng vừa giảm vì điều này làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ kháng kháng sinh. Trong quá trình dùng thuốc, kháng sinh có thể gây một số tác dụng phụ như tiêu chảy do rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, vì vậy bác sĩ có thể cân nhắc bổ sung men vi sinh sau điều trị để hỗ trợ tiêu hoá.

3.2. Thuốc hạ sốt, giảm đau

Trong phác đồ điều trị áp xe thận, thuốc hạ sốt, giảm đau chủ yếu được sử dụng để kiểm soát triệu chứng. Bệnh nhân thường được chỉ định paracetamol (acetaminophen) thay cho aspirin nhằm giảm sốt và đau an toàn hơn. Khi dùng đúng liều, thuốc tương đối an toàn, nhưng sử dụng kéo dài hoặc quá liều có thể gây độc gan. Paracetamol cũng chống chỉ định ở người suy gan, suy thận nặng hoặc có tiền sử dị ứng với thành phần thuốc.

3.3. Thuốc hỗ trợ điều trị các bệnh lý nền đi kèm

Kiểm soát các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng là nội dung quan trọng trong phác đồ điều trị áp xe thận. Một số nhóm thuốc được sử dụng phổ biến đó là:

Kết hợp thêm thuốc điều trị bệnh lý nền để tăng hiệu quả

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI): Chỉ định cho bệnh nhân áp xe thận kèm tăng huyết áp. Thuốc giúp giãn mạch, hạ huyết áp, giảm áp lực lọc cầu thận và góp phần bảo vệ chức năng thận. Cần lưu ý các tác dụng phụ như ho khan, tăng kali máu, hạ huyết áp; tránh dùng chung với NSAID.
Insulin: Dùng cho người bệnh đái tháo đường nhằm kiểm soát đường huyết, hạn chế tổn thương thận. Tác dụng phụ khá hiếm gặp, chủ yếu là hạ đường huyết hoặc kích ứng tại chỗ tiêm.
Metformin: Giúp tăng nhạy cảm với insulin, không gây hạ đường huyết khi dùng đơn lẻ và không làm tăng cân. Tuy nhiên, thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận và có thể gây rối loạn tiêu hoá.

4. Chỉ định dẫn lưu hoặc phẫu thuật

Trong phác đồ điều trị áp xe thận, chỉ định dẫn lưu hoặc phẫu thuật được đưa ra khi ổ áp xe kích thước lớn, lan rộng, không đáp ứng với kháng sinh hoặc xuất hiện biến chứng. Tuỳ thuộc vào mức độ nguy hiểm và kích thước của ổ áp xe, bác sĩ sẽ đưa ra quyết định sao cho phù hợp nhất.

4.1. Chỉ định dẫn lưu trong phác đồ điều trị áp xe thận

Các áp xe thận nhỏ dưới 3cm thường đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh đơn thuần và chưa cần can thiệp dẫn lưu. Ngược lại, những ổ áp xe lớn trên 5cm, áp xe đa ổ hoặc trường hợp người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân cần được chỉ định dẫn lưu để kiểm soát nhiễm trùng.

Với áp xe kích thước trung bình từ 3 – 5cm, hướng xử trí còn tùy từng trường hợp. Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc nguy cơ biến chứng cao thì nên cân nhắc dẫn lưu. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kích thước, vị trí ổ áp xe và đáp ứng lâm sàng, theo nguyên tắc cá thể hóa điều trị:

Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn hình ảnh (siêu âm/CT): Là phương pháp ưu tiên cho các ổ áp xe ≥ 5 cm hoặc áp xe 3 – 5 cm có lan rộng. Kỹ thuật này ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cao (>80%), giảm biến chứng so với phẫu thuật mở và cho phép lấy dịch mủ để nuôi cấy, lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Dẫn lưu niệu quản nội soi hoặc ngược dòng: Được chỉ định khi ổ áp xe thông với hệ thống thu thập nước tiểu hoặc có tắc nghẽn niệu quản đi kèm.
Dẫn lưu phẫu thuật hoặc cắt bỏ thận: Chỉ áp dụng khi dẫn lưu qua da thất bại, nhu mô thận bị phá huỷ lan rộng hoặc nhiễm trùng vẫn tiến triển dù đã can thiệp trước đó.

4.2. Can thiệp phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật được xem xét trong phác đồ điều trị áp xe thận khi xuất hiện các tình huống sau:

Ố áp xe phức tạp, nhiều ngăn, không thể dẫn lưu triệt để bằng phương pháp qua da.
Nhiễm trùng kéo dài hoặc tái diễn dù đã dùng kháng sinh đầy đủ và dẫn lưu đúng chỉ định.
Có sỏi thận hoặc bất thường cấu trúc đường tiết niệu gây tắc nghẽn, cần xử trí đồng thời để kiểm soát ổ nhiễm.
Trường hợp nghi ngờ hoặc xác định ung thư thận, đặc biệt là áp xe liên quan đến hoạt tử ung thư biểu mô tế bào thận, cần phẫu thuật triệt để.

Với điều trị áp xe thận, cắt bỏ thận thường được hạn chế khi nhiễm trùng đang hoạt động. Nhưng vẫn được cân nhắc nếu thận bị phá huỷ không hồi phục, tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc điều trị bảo tồn thất bại.

5. Biến chứng nếu điều trị không đúng phác đồ

Nếu không được chẩn đoán kịp thời hoặc điều trị sai phác đồ điều trị áp xe thận, người bệnh có nguy cơ đối mặt với nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng và chức năng thận lâu dài. Các biến chứng thường gặp bao gồm:

Nhiễm trùng huyết và lan tràn qua đường máu: Vi khuẩn từ ổ áp xe xâm nhập vào máu, gây nhiễm trùng huyết, có thể lan đến phổi, não, da và các cơ quan xa, làm tăng nguy cơ tử vong nếu xử trí chậm.
Áp xe quanh thận và vỡ ổ áp xe: Nhiễm trùng lan ra ngoài bao thận có thể hình thành áp xe quanh thận, khó điều trị hơn và thường cần dẫn lưu hoặc phẫu thuật. Trong trường hợp nặng, ổ áp xe có thể vỡ vào ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc, gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng lan rộng.
Hình thành đường rò bệnh lý: Điều trị không triệt để theo đúng phác đồ điều trị áp xe thận có thể dẫn đến rò thận – đại tràng, thận – tá tràng hoặc rò ra da, gây nhiễm trùng tái phát, suy kiệt và phải can thiệp phẫu thuật dứt điểm.
Suy giảm chức năng thận lâu dài: Tổn thương nhu mô thận kéo dài làm tăng nguy cơ bệnh thận mạn, đặc biệt ở các ổ áp xe lớn, hai bên hoặc tái phát nhiều lần, thậm chí phải cắt bỏ thận trong trường hợp nặng.
Nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng thuốc: Sử dụng kháng sinh không phù hợp làm tăng nguy cơ kháng thuốc, kéo dài thời gian điều trị và làm giảm hiệu quả của phác đồ điều trị áp xe thận, buộc phải can thiệp xâm lấn sớm hơn.

Việc áp dụng đúng phác đồ điều trị áp xe thận không chỉ giúp kiểm soát ổ nhiễm trùng mà còn ngăn ngừa các biến chứng như nhiễm trùng huyết, suy thận mạn hoặc phải cắt bỏ thận. Điều trị cần dựa trên kích thước ổ áp xe, tình trạng toàn thân và bệnh lý đi kèm, kết hợp giữa kháng sinh và can thiệp khi cần thiết. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa giúp nâng cao hiệu quả và tiên lượng cho người bệnh.