SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐKQT THU CÚC | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ……………….………………..…….……..….. Ngày sinh…………………..….. Nam 󠆼󠆼 Nữ 󠆼󠆼
Số CCCD: ………………………………………..……..…….Số điện thoại: …………………..……………
Nghề nghiệp: ……………………………………………………..…………………………….…..……….
Đơn vị công tác: …………………………………………………..…..……………………………..………
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..……..
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:
󠆼󠆼 Chưa tiêm 󠆼󠆼 Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………
I. Sàng lọc
| 1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19. | Không □ | Có □ |
| 2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng | Không □ | Có □ |
| 3. Đang mắc bệnh cấp tính | Không □ | Có □ |
| 4. Phụ nữ mang thai * | ||
| 4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần | Không □ | Có □ |
| 4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần | Không □ | Có □ |
| 5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……) | Không □ | Có □ |
| 6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị | Không □ | Có □ |
| 7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào | Không □ | Có □ |
| 8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu | Không □ | Có □ |
| 9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi | Không □ | Có □ |
| 10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ ……………………………….) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; | Không □ | Có □ |
II. Kết luận:
| – Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường | □ |
| – Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 | □ |
| – Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a | □ |
| – Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 5 | □ |
| – Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9, 10. | □ |
* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.
# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.
| Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng… năm… Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên) |
