Mổ ruột thừa được hưởng bảo hiểm không là thắc mắc của rất nhiều bệnh nhân và gia đình có người phải thực hiện phẫu thuật này. Bệnh viêm ruột thừa rất phổ biến và mổ ruột thừa là cách điều trị bắt buộc. Cùng với đó, chế độ hỗ trợ khi thanh toán chi phí phẫu thuật rất được quan tâm. Người tham gia đóng bảo hiểm xã hội cần nắm rõ để hưởng đúng chế độ của mình.
Menu xem nhanh:
Mổ ruột thừa được hưởng bảo hiểm không?
Mổ ruột thừa được hưởng bảo hiểm không là thắc mắc của rất nhiều bệnh nhân
Về việc mổ ruột thừa được hưởng bảo hiểm không? Theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC có quy định rõ: Mổ ruột thừa là một trong những dịch vụ bảo hiểm y tế nằm trong danh mục chi trả của BHYT. Tuy nhiên, việc xác định mức phí cụ thể được hưởng của loại phẫu thuật này còn tùy thuộc việc bệnh nhân điều trị có đúng tuyến hay không.
Mổ ruột thừa cũng như nhiều loại phẫu thuật khác được chỉ định do yêu cầu điều trị bắt buộc sẽ được chi trả bảo hiểm theo quy định BHXH hiện hành. Theo đó, người bệnh bị viêm đau ruột thừa, có chỉ định mổ và đã trải qua ca mổ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định. Trong Luật bảo hiểm y tế, tại điều 22 – Mức hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:
Mục 1: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
Phần đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Mục 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau (trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này): ” Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.
Về việc mổ ruột thừa được hưởng bảo hiểm không, thông tư liên tịch số 37/2015
Mức hưởng bảo hiểm xã hội cho mổ ruột thừa cụ thể ra sao?
Bệnh nhân mổ ruột thừa được hưởng mức chi trả bảo hiểm theo đúng quy định như sau:
Điều trị đúng tuyến
Để được hưởng bảo hiểm y tế mức cao nhất, người bệnh cần phải đến đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trong thẻ bảo hiểm y tế và xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Riêng trường hợp cấp cứu cho phép bệnh nhân có thể đến bất kỳ bệnh viện nào cũng được và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi ra viện (theo điều 26, 27, 28 Luật bảo hiểm y tế).
Theo Mục 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế, người dân có thể được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Điều trị trái tuyến
Theo điều 7, khoản 3 Nghị định 62/2009/NĐ-CP về hướng dẫn thi hành 1 số điều của Luật bảo hiểm y tế: Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, nếu người dân đến điều trị không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, họ vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Mục 1: Thanh toán 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
Phần b: Thanh toán 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
Phần c: 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Người bệnh có thể tìm hiểu việc mổ ruột thừa được hưởng bảo hiểm không khi đến bệnh viện thăm khám.
Hưởng chế độ ốm đau bên cạnh mức hưởng bảo hiểm phẫu thuật
Ngoài việc được thanh toán bảo hiểm khi phẫu thuật. Người phải mổ ruột thừa có tham gia đóng BHXH còn được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau. Mức hưởng chế độ ốm đau được tính dựa trên thời gian thực tế đóng bảo hiểm, được quy định trong điều 25 – Luật bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 25. Mức hưởng chế độ ốm đau
Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc”.
