Khám sức khỏe bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi gì?

Khám sức khoẻ bảo hiểm y tế hiện nay được coi là một trong chính sách phúc lợi của Nhà nước tổ chức, áp dụng trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ công dân Việt Nam. Hãy tìm hiểu bài viết dưới đây để hiểu hơn về quyền lợi được hưởng khi sử dụng BHYT để khám sức khoẻ nhé!

1. Giải mã bảo hiểm y tế

Khám sức khỏe bảo hiểm y tế là hình thức sử dụng bảo hiểm khi đi khám sức khỏe tại các cơ sở y tế, bệnh viện, được Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm thể hiện sự quan tâm dành cho các công dân Việt Nam, áp dụng cho lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận.

Thực tế, có rất nhiều mối quan tâm về việc khám sức khỏe có được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế không. Theo văn bản pháp luật của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 ban hành thì trường hợp khám sức khỏe không nằm trong phạm vi được hưởng BHYT. Tuy nhiên, trường hợp bạn khám và có điều trị bệnh thì BHYT lại phát huy tác dụng giúp hỗ trợ tổng khoản chi phí bao gồm cả quá trình thăm khám, phát hiện bệnh và chữa trị bệnh.

Khách hàng chụp ảnh với thẻ BHYT

1.1. Cách đọc mã số trên bảo hiểm y tế

Nhìn vào thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), ta có thể thấy các ô mã số ngay phía trên đầu thẻ. Theo đó, mã số ghi trên thẻ BHYT bao gồm 4 ô và 15 ký tự, được hiểu như sau:

Mã số trên thẻ bảo hiểm y tế

• Ô thứ nhất (2 ký tự đầu): Được ký hiệu bằng chữ viết hoa, thể hiện là mã đối tượng tham gia BHYT. Theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung của Luật BHYT, trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên.
• Ô thứ 2 (1 ký tự): là ký hiệu thể hiện mức hưởng của BHYT, được ký hiệu bằng số từ 1 đến 5. Trong trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mức hưởng được ghi trên BHYT là mức hưởng cao nhất.
• Ô thứ 3 (2 ký tự): Là mã tỉnh, thành phố, nơi phát hành thẻ BHYT, được ký hiệu bằng số từ 01 đến 99, theo Quyết định 124/2004/QĐ-TTg và công văn số 628/TCTK-PPCĐ.
• Ô thứ 4 (10 ký tự): Là mã số thẻ BHXH định danh của từng người áp dụng theo Quyết định số 1263/QĐ-BHXH.

1.2. Đối tượng tham gia BHYT

– Nhóm người lao động và đơn vị sử dụng lao động.

– Nhóm đơn vị, đoàn thể bảo hiểm xã hội.

– Nhóm ngân sách nhà nước.

– Nhóm nhận hỗ trợ mức đóng từ ngân sách nhà nước.

– Nhóm theo hộ gia đình.

Dưới đây sẽ giải thích rõ hơn mã đối tượng tham gia BHYT phổ biến (2 ký tự đầu ở ô thứ nhất)

2. Quyền lợi khi khám, điều trị bệnh có sử dụng bảo hiểm y tế

2.1. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Bác sĩ thăm khám cho khách hàng

Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí từ quỹ BHYT nếu:

• Khám, chữa bệnh nếu phát hiện ra bệnh và tiếp tục điều trị
• Phục hồi chức năng
• Khám thai định kỳ
• Sinh đẻ
• Chuyển tuyến cho người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh vượt quá khả năng điều trị, đáp ứng dịch vụ chuyên môn sẽ vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên trên.

2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

• Hỗ trợ 100% chi phí với đối tượng: Sĩ quan, Hạ sĩ quan, Hạ sĩ quan nghiệp vụ; người có công cách mạng, đất nước; trẻ em dưới 6 tuổi; khám, chữa bệnh tại tuyến xã; người thuộc diện bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn…
• Hỗ trợ 95% chi phí với đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; hộ gia đình cận nghèo; thân nhân người có công với đất nước, cách mạng.
• Hỗ trợ 80% chi phí với đối tượng không thuộc diện trên.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

• Hỗ trợ 100% chi phí với trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế, bệnh viện tuyến huyện.
• Hỗ trợ 60% chi phí với trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế, bệnh viện tuyến tỉnh.
• Hỗ trợ 40% chi phí với trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế trực thuộc trung ương.

Thời điểm có giá trị sử dụng thẻ BHYT

• Đối với người tham gia lần đầu hoặc không thường xuyên tham gia BHYT từ 3 tháng trở lên, thẻ sẽ có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền.
• Đối với người tham gia thường xuyên, gia hạn thẻ, gián đoạn tối đa không quá 3 tháng, thẻ có hiệu từ ngày đóng tiền BHYT.
• Trường hợp thẻ BHYT hết hạn khi đang điều trị tại viện: bệnh nhân tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi xuất viện, tối đa không vượt quá 15 ngày tính từ ngày BHYT hết hạn, theo khoản 9 Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

3. Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Khách hàng khám, chữa bệnh sử dụng BHYT

Áp dụng Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế, dưới đây là các trường hợp không được hưởng khám sức khoẻ bảo hiểm y tế:

• Trường hợp Nhà nước chi trả
• Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở y tế, điều dưỡng, an dưỡng
• Khám sức khỏe định kỳ
• Chẩn đoán thai sản không bao gồm dịch vụ điều trị
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp theo chỉ định của bác sĩ
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
• Điều trị các bệnh liên quan đến mắt như lác, cận thị, tật khúc xạ mắt
• Sử dụng vật tư thay thế như máy trợ thính, chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, phương tiện trợ giúp hoạt động trong khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Trường hợp tai nạn nghề nghiệp, thảm họa
• Trường hợp tự tử, tự gây thương tích
• Khám, chữa bệnh ma túy, nghiện rượu hoặc nghiện các chất kích thích
• Giám định y khoa, pháp y, giám định pháp y tâm thần
• Nghiên cứu khoa học

Hy vọng thông qua bài viết này sẽ giúp quý vị phần nào hiểu rõ về Bảo hiểm y tế để áp dụng đúng cách và hiểu quyền lợi được hưởng của mình khi tham gia khám sức khoẻ bảo hiểm y tế.