Trang chủ » Tin tức » MẪU PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19

MẪU PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19

SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐKQT THU CÚC 

           CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

                    PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

 

Họ và tên: ……………….………………..…….……..….. Ngày sinh…………………..….. Nam 󠆼󠆼 Nữ 󠆼󠆼

Số CCCD: ………………………………………..……..…….Số điện thoại: …………………..……………

Nghề nghiệp: ……………………………………………………..…………………………….…..……….

Đơn vị công tác: …………………………………………………..…..……………………………..………

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..……..

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

󠆼󠆼 Chưa tiêm                  󠆼󠆼 Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………

I. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19.Không □Có □
2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 thángKhông □Có □
3. Đang mắc bệnh cấp tínhKhông □Có □
4. Phụ nữ mang thai *
4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuầnKhông □Có □
4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuầnKhông □Có □
5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……)Không □Có □
6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trịKhông □Có □
7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nàoKhông □Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máuKhông □Có □
9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành viKhông □Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ ……………………………….)

• Nhiệt độ:              độ C

• Mạch:                  lần/phút

• Huyết áp:             mmHg

• Nhịp thở:             lần/phút;

Không □Có □

II. Kết luận:

– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi bất thường tại mục 1
– Trì hoãn tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a
– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi bất thường tại mục 5
– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9, 10.

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chng chỉ định với vắc xin Sputnik V.

# Với phụ nữ mang thai 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng năm
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)
Từ khóa:
Bài viết liên quan
Dịch vụ liên quan
Đăng ký nhận tư vấn
Vui lòng để lại thông tin và nhu cầu của Quý khách để được nhận tư vấn
Connect Zalo TCI Hospital